ＷＳ－频谱仪改善门脉高压症的机理探讨
上海中医学院附属龙华医院 郭佳 马英 王雅芸
门脉性肝硬化的晚期，由于门静脉血流受阻，导致门静脉压力增高，进一步引起瘀血性脾肿大、胃、肠、腹膜阻性充血，侧支循环开放，失代偿期可出现腹水，这一系列表现总称为门脉高压症。目前临床对门脉高压症的治疗除施行脾切除术及分流术外，尚无有效的保守疗法。祖国医学认识到该病是由于血液循环障碍引起的，因此治疗上主要采取活血化瘀的方法，在临床上收到了一定的疗效。根据这一提示，我们采用ＷＳ－频谱仪肝区局部照射的方法治疗门脉性肝硬化伴有门脉高压性的患者１６例，收到了显著的疗效，现将资料介绍如下。
病例选择
根据临床体征，实验室检查及Ｂ超诊断，选择门脉性肝硬化伴瘀血性脾肿大病例１５例，男９例，女６例，年龄２８－６２岁，均有乙型肝炎病史５年以上，ＡＬＴ基本稳定。
方法
１． 治疗方法：ＷＳ－频谱仪肝区局部照射，热量及距离以耐受为宜，每日一次，每次４０分钟，疗程１－１２个月。
２． 检测指标：（１）多普勒Ｂ超测量治疗前后的门静脉血流速度；（２）Ｂ超跟踪观察每一疗程后的脾脏大小变化；（３）临床实验室指标包括：ＡＬＴ（谷丙转氨酶）、ＴＰ（总旦白）、Ａ（白蛋白）、Ｇ（球蛋白）、Ａ／Ｇ（白／球）、γ-ＧＴ（γ-谷氨酰转肽酶）、ＨＡ（透明酯酸）、ＣＧ（胆汁酸）。
３． 统计学方法：门静脉血流速度，计算均值，进行治疗前后的对照并设正常对照组；脾脏的大小根据Ｂ超数值计算相对体积，与治疗前比较，t 检验法；实验室指标，计算均值及标准差进行治疗前后的比较，t 检验法。
结果
１． 治疗前后门静脉血流速度变化cm/s(表１)（附一例照片，图３）
治疗组 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０
前7.93 5.98 5.08 4.49 5.83 6.16 7.78 7.93 6.58
后12.71 9.57 10.17 8.37 7.18 8.97 8.32 12.56 12.71 8.07
对照组10.02 8.37 12.11 10.02 12.46 11081 10.62 8067 7.18 13.16
治疗组 １１ １２ １３ １４ １５ n X S P
前6.13 6.58 7.18 7.63 7.78 6.58 1.09 <0.01
后8.22 13.01 11.51 11.22 10.47 15 10.20 1.99 <0.01
对照组 9.72 10.92 10.62 8.37 7.78 15 10.13 1.80 ＞0.05*
注：*与治疗后对照
２． ＷＳ－频谱仪治疗过程中脾脏大小变化（表２）
表２ １５例肝硬化病例治疗中脾脏变化
| 疗程 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 前 １（月） ３ ６ |
55×39×45 46×24×19 |
52×32×47 52×36×28 |
45×25×40 47×23×20 |
75×50×86 63×42×50 |
50×32×32 57×33×41 40×36×46 |
| 疗程 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 前 １（月） ３ ６ 9 |
56×30×11 43×--×-- |
71×56×71 70×54×64 67×49×61 |
58×39×27 42×--×-- 51×--×-- 51×--×-- |
51×27×18 52×23×21 37×17×16 51×22×26* |
64×33×46 46×28×31 44×24×18 47×--×--43×--×-- |
| 疗程 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 前 １（月） ３ ６ 9 12 |
48×--×--33×--×--31×--×--33×--×--40×--×-- | 46×22×67 56×--×10 56×--×--64×--×27* 53×22×13 |
57×--×10 52×23×10 54×26×10 55×23×10 47×--×-- |
80×32×70 51×35×56 47×31×35 39×27×30 66×36×77* 45×34×50 |
68×42×63 44×33×49 53×33×59 63×26×29 46×36×43 57×35×83* |
前１（月）３６912
注：*间断治疗
３． 实验室各项指标变化（表３）
表３
n=13 ALT TP A G A/G V γ-GT CG HA
前后P 40.7±1.6742.9±7.19＞0.05 7.76±0.737.88±0.79＞0.05 4.1±0.74.5±0.4＜0.05
3.6±0.93.4±0.56＞0.05 1.25±0.531.36±0.29＞0.05 25.5±6.825.9±5.2＞0.05 24.5±16.923±11.4＞0.05
1318.3±1255.21010.4±796.5＞0.05 508.8±340.4405.8±282.2＞0.05
讨论
１． 肝硬化时肝内血流动力学改变
正常情况下，肝血流输入道（门Ｖ占７５％、肝Ａ占２５％）与肝血流输出道（肝Ｖ）的血管床容量大致相等，输入血流量与输出血流量呈平衡状态。肝硬化时，肝小叶结构破坏，纤维组织增生及肝结节再生，导致肝内血管床压迫，扭曲、狭窄与改道，最终使血管床及血流量大大减少。由于肝Ｖ壁较薄，故其血管床及血流量受累最为明显。Ｍaddon曾将不同颜色的塑料分别注入肝Ａ、门Ｖ及肝Ｖ系统，并用浓盐酸腐蚀肝组织，以比较肝硬化患者和正常人肝脏输入及输出系统血管床重量及其比值，结果发现正常时，肝脏输入系统血管床重量与输出系统血管床重量比例大致相同，为１１２：１０１。而肝硬化时，输入系统与输出系统血管床均明显减少，且二者比例明显失调，输出系统血管床重量只相当于输入系统血管床的５５％，因而提出，肝硬化时肝内血流动力学改变，如输入血流量与输出血流量呈一致性或按比例减少，则门静脉压可不增高，因此可以不发生腹水或腹水多为可逆性。反之，当输入系统血流量明显大于输出血流量时，门静脉压力增高及毛细血管静脉压增高，则腹水显著且常呈顽固性[1]。所以肝硬化时，肝输入血流量与输出血流量比例失调是产生门脉高压症的主要原因。 （此处有图１ 正常人及肝硬化时肝脏输入及输出血管床比例 Ｐ４１）
２． 不同温度对微循环血流速度的影响
微循环对局部组织的温度变化十分敏感，各种实验室研究结果表明，在不同温度下各种微血管的流速、口径、红细胞直径与血浆带的宽度等均可出现相应的改变。我们引用上海医科大学金惠铭善于温度对微循环血流速度影响的实验数据，可以看到，在３５－４０℃范围内，各种曲线均可达到峰值，这提示，在此温度条件下，微循环处于一个最佳运动状态。
（此处有图２ 温度对微循环的影响 Ｐ４２）
３． ＷＳ－频谱仪改善门脉高压症的机理探讨
ＷＳ－频谱仪，通过频谱匹配吸收作用在受热部位产生"内生热效应"，这一热效应的产生为肝脏的微循环提供了一个最佳温度环境。肝硬化时，整个肝脏的微循环处于障碍状态，由于出肝系统的叶下静脉直接与假小叶毗邻，受压程度远较入肝系统的门静脉分枝及肝静脉分枝严重。而门静脉及肝动脉分枝，由于窦后压迫使其阻力增加，加之二者之间形成吻合枝，使压力进一步增高，故其本身处于扩张状态。因此在"内生热效应"的作用下，窦后血管的改善比窦前血管更为明显。由于窦后血管的扩张及流速的增加，使肝脏输出系统的血流量增加，因而减轻了门静脉的阻力，使门静脉血流加快，门脉压力降低。表１结果显示，治疗后门静脉血流速度（10.20±1.99cm/s）与治疗前（6.58±1.09cm/s）比较，有非常显著性差异（Ｐ＜0.01），而与正常对照组（10.13±1.80cm/s）比较，无显著性差异（Ｐ＜0.0５）。
４． ＷＳ－频谱仪对肝脏生化指标的影响
表３结果显示，血清白蛋白的变化与治疗前比较有显著性意义，提示ＷＳ－频谱仪有促进肝脏合成白蛋白的作用，ＷＳ－频谱仪对其它生化指标的影响尚需进一步探讨。
５． ＷＳ－频谱仪治疗门脉高压症的疗程探讨
如上所述，ＷＳ－频谱仪通过物理疗法来纠正肝脏血流输入及输出系统比例失调来改善门脉高压症。然而，"内生热效应"是一种即时效应，而肝硬化时的纤维组织增生及假小叶再生却是一种不可逆的组织形状学改变，因此"内生热效应"一旦消失，肝血流动力学改变会逐渐恢复到原来状态。我们采用多普勒Ｂ超机跟踪观察疗效的持续时间发现，照射后一小时内，门静脉血流速度可保持不变，一小时后门静脉血流速度逐渐减慢，但由于个体差异不同，疗效的持续时间也不同，一般肝硬化程度较轻，肝、脾弹性较好者，疗效持续时间较长，而肝硬化程度较重，肝、脾弹性较差者，疗效持续时间较短。
疗效的即时性决定了疗程的持续性，本文以观察脾脏的回缩作为主要疗效指标，门脉高压引起的瘀血性脾肿大，解除瘀血因素后，脾脏可以明显回缩，但脾脏内网状内皮细胞及纤维组织增生时，既使解瘀血因素，脾脏回缩也可以不明显，本文观察病例，病史均在５年以上，经过１－１２个月的治疗，脾脏均有不同程度的回缩，其中５例回缩到正常范围，但停止治疗数月后，脾脏又逐渐增大，继续治疗，脾脏可再度回缩。上述结果表明，ＷＳ－频谱仪虽然不能逆转肝硬化的组织形态学改变，但可以有效地阻止或延缓门脉高压症的形成。
结论
肝硬化晚期的门脉高压症，是目前肝硬化治疗的一个难题，ＷＳ－频谱仪改善门脉高压症疗效显著，方法简便，无创伤性，为临床肝硬化门脉高压症的保守治疗提供了一条新途径。 （此处有图３ a 治疗前门Ｖ血流速度5.98cm/s b治疗后门Ｖ血流速度9.57cm/s Ｐ４３）
